肿瘤放疗与营养治疗

原文章作者：复旦大学肿瘤医院 章真

营养不良和体重下降在肿瘤患者中是较普遍的现象，在诊断时，约有50%的患者表现有不同程度的营养不良。而已有临床研究发现营养不良包括体重下降与治疗疗效相关，放疗是肿瘤治疗的重要手段，患者的营养支持有重要的意义。

• 放疗中的营养不良发生率

放射治疗的作用是通过放射线对DNA单链或双链打击断裂发生损伤而产生作用，包括对肿瘤的杀伤和对正常组织对毒性，此外同期放化疗也已成为多数肿瘤的治疗模式。营养不良的发生，在不同的肿瘤，不同的肿瘤病期和治疗方法有所差异。放疗过程中发生的营养不良相关的副作用，主要与消化系统的黏膜受损相关。因此，消化系统肿瘤，头颈部肿瘤，胸部肿瘤放疗中涉及口腔，食管及腹部消化道黏膜的，发生率较高，症状主要表现为食欲下降，口干，吞咽障碍及困难，恶心，呕吐，食管炎，腹泻，肠炎，溃疡，穿孔等。一项前瞻性队列研究，200例放化疗患者，采用PG-SGA进行营养状态评估，结果显示73.5%的患者发生可疑或轻度营养不良，而有25%的患者发生重度营养不良。

• 放疗患者营养支持的意义

约有60%～70%的肿瘤患者在疾病的不同阶段需要接受放疗，期间营养支持的意义主要在于对潜在有营养不良或恶病质发生的可能进行评估，预防或治疗，维持放疗期间较好的营养状态，预防和减轻体重下降的发生，从而维持并提高治疗的耐受性，降低毒性反应，提高生活质量及治疗疗效。目前针对放疗治疗过程中的营养支持的随机研究较少，多为小样本单中心的研究，研究的目标为生活质量，毒性反应和营养对疗效的影响。目前对肿瘤治疗中发生对营养不良和营养支持对关注越来越高，但总体上认识及重视程度与肿瘤的其他治疗相比仍尚不够，放疗相关的营养评估与化疗类似，尚无有放疗特异性的评估，预防和处理的共识。

• 营养不良与生活质量相关性

一项533例头颈部肿瘤放疗的前瞻性队列研究分析了体重下降与生活质量的相关性，分析发现在放疗过程中，如果体重下降超过10%后，生活质量将明显降低。Monica的研究则显示，肿瘤患者的生存质量评价包括生理、心理和社会功能的多方面因素。基于不同的肿瘤治疗方法（干预性治疗或姑息治疗）以及患者的不同临床状况和营养状态，应进行充分的、个体化的营养干预，包括膳食建议、口服补剂、肠内或肠外营养），而且营养干预越早越好，可缓解甚至逆转肿瘤患者的营养不良，从而改善他们的生存质量。肿瘤治疗合并营养治疗还有更多的临床获益，例如提高患者对肿瘤治疗的耐受性和疗效、减少并发症，并通过优化能量消耗与食物摄入的平衡有可能降低患病率。即使对于姑息治疗的肿瘤患者，营养支持也可控制进食时出现的恶心、呕吐和疼痛症状，从而维持生存质量。Ravasco的前瞻性随机对照试验，共纳入75例接受放疗的头颈部癌症患者，随机分为3组，膳食指导组（n=25）；ONS组（n=25）；未干预组（n=25）。评估基线期、放疗结束时以及3个月时的营养状况。结果显示：放疗后膳食指导组和ONS组能量（P＜0.05）及蛋白质（P＜0.006）摄入均较放疗前显著增加。

• 营养不良与放疗疗效

营养不良不仅与生活质量相关，而且与放疗的疗效相关。相关的研究报道在头颈部肿瘤中较多。121例喉癌接受非手术治疗，放疗49%，放化疗51%，营养不良复发的发生率为103例，未出现营养不良的为18例，治疗过程中出现营养不良比未出现的高2.15倍，（P＜0.01），营养不良是肿瘤复发的独立危险因素。纳入2433例接受根治性放疗的鼻咽癌患者回顾性研究，其中低体重者212例、正常体重者1157例、超重/肥胖者1064例。根据放疗期间体重变化分为高体重丢失组（HWL）和低体重丢失组（LWL）。评估体重丢失与总生存率的关系。结果显示，放疗期间高体重丢失＞5%是鼻咽癌患者生存率低的独立危险因素。McRackan的Ⅲ/Ⅳ期咽喉癌接受根治性放疗，按BMI25分组，发现低体重是放疗的不良预后因素。

• 放疗患者营养支持的方法

放疗患者治疗过程中出现的高营养不良比例，以及营养不良和体重下降对生活质量，放疗疗效的负面影响，使得放疗患者的营养支持具有重要意义。而且需要明确营养支持的方法。营养支持的方法和途径依次包括有膳食咨询，口服营养补充（ONS），鼻饲喂养，空肠造口或经皮内镜胃造瘘（PEG），以及肠外营养。需要根据膳食摄入的情况，患者的肿瘤类型及是否可接受进口摄入，放疗后胃肠功能耐受的情况等调整。66例接受放化疗的头颈部癌症患者（HNC）的一项回顾性研究，分为营养干预组（NG，给予ONS或管饲，n=33）和对照组（CG，无营养支持，n=33）。结果显示：与CG组相比，NG组的放疗中断率显著降低（P＜0.01），因口腔黏膜炎而入院的几率也显著降低（P=0.03）。

• 放疗营养干预的时机选择

在放疗过程中需要及时发现营养不良的风险，合理地进行营养干预。营养风险的评估和筛查非常重要。NRS2002可以作为营养风险筛查，包括有疾病的评估，营养受损评估，包括＞5%的体重下降，以及年龄的因素。营养评估表PG-SGA是常用的评估表，但在初学者使用时需要的评估时间较多。

评估的时间选择在治疗前，治疗中的评估可以及时发现，但目前对于评估的评估频率尚无较统一的共识。复旦肿瘤对胃癌术后接受术后辅助治疗的患者，按其接受辅助治疗包括化疗，放化疗，化疗的不同阶段，采用PG-SGA评估，分析体重与治疗毒性和耐受性的关系，分析发现，胃癌患者的体重下降最大发生于手术后至第一疗程化疗前的阶段，而对每个辅助治疗的阶段，前一阶段的体重改变会影响后一阶段的治疗毒性和完成性，提示尽早评估和干预的重要性。

• 营养不良对放疗实施过程中的影响

在放疗过程中，由于营养不良，患者体重下降，可以引起其体表轮廓改变和体内器官的位置变化。在现阶段精确放疗的时代，三维及调强放疗，可以做到肿瘤靶区外，剂量曲线在周围正常组织内快速跌落，从而达到对正常组织的保护，但在此同时，也对治疗体位和器官组织在治疗期间保持不变的要求提高。

纳入168例胸腹部适形调强放疗患者的一项临床研究，采用CT扫描、模拟定位、体位固定，并经电子射野影像系统（EPID）、适形调强计划系统及三维激光系统等放疗设备进行体位验证，获取治疗期间体重与摆位误差间相关性。采用EPID每周给患者拍1次验证片，然后与数字重建射线图像（DRR）比对，得出X轴（左右）、Y 轴（上下）、Z轴（前后）的。每周患者称体重1次，共6周。结果显示：放疗患者体重丢失越多，摆位误差越大，体重减轻大于5.5kg，在X-Y-Z 轴，摆位误差分别为：（2.24±1.32）mm、（3.32±1.22）mm、（2.25±0.77）mm。在轮廓及器官位置改变后，主要影响的是原定位时的剂量分布的改变，从而有可能发生肿瘤区剂量降低和正常组织危及器官的过量的不利影响。

综上所述，放疗与营养治疗，在头颈部肿瘤，消化道肿瘤的放疗可能需要更密切的关注和结合，目前尚无大样本大随机临床研究显示放化疗中营养干预大时间和其相应的结果。放疗同期营养干预与预后的关系需要前瞻性随机对照的临床实验研究结果进行明确。规范、个体的营养干预应成为肿瘤多学科治疗模式的重要组成部分。