压力性溃疡的局部评估

5.我们难愈性伤口课题组提出的压力性溃疡的“烂苹果”学说

在临床实践中我们经常发现患者及家属、甚至一些医务人员往往对压力性溃疡的严重程度认识估计不足，总认为压力性溃疡比较浅揉一揉、简单涂点药就能够治治愈，甚至在一些教科书和某些国内外压力性溃疡治疗敷料的说明书中，以及一些压力性溃疡专题网站上都有类似的情况。比如当看到皮肤已形成黑痂总认为黑痂一掉创面就可以愈合，这往往造成家属不愿意接受必要治疗和不理解黑痂实际就是深部组织已形成严重的变性损害的表现；而医务人员对病情估计不足也给实际治疗带来困难。虽然目前在一些动物实验上有一些此方面的证据，但在临床上由于检测手段的局限性还远远不足以认识到问题的严重性。为了对  深部组织损伤更加形象的认识，我们课题组提出了“烂苹果学说”：即用一只烂苹果形象的比喻深部组织损伤，从下图可以看出表面苹果皮尚完整，但内部却已腐烂致平果核而且面积更大。

 

我们知道骶尾部、坐骨结节等是压力性溃疡的好发部位，其解剖结构层次由外到内分别是骨、肌肉、皮下脂肪、真皮及表皮（如下图）。皮肤（表皮和真皮）自古以来都被认为是非常坚韧的，人们用动物的皮肤来做鼓面，编织绳索，做腰带等等就是最好的证明；皮下脂肪 组织血供较差，肌肉组织血运次之，抗损伤能力较弱。

 

长期卧床患者，持续性压力施加于骨突部位，可以以锥形梯度的方式由浅入深地由体表传播到骨下，即压力由锥尖（皮肤和皮下）经锥体（肌肉）再分散到锥底（骨突部位）而分散压缩力。因此，坏死组织的最大程度是深部，在骨的分界面而不在皮肤表面。而且不同的组织对压迫有不同的敏感性，肌肉组织比皮肤更难以耐受压力，更容易发生水肿、坏死。从细胞水平来看，损伤可以引起肌纤维中的收缩蛋白崩解，细胞膜和核膜破裂，随之而来的就是炎症反应。因此脂肪、肌肉已经发生的坏死比皮肤丢失区域的表现的面积更大，程度更严重。这也说明压力性溃疡可能是自内而外，从肌肉层到皮肤的病变过程。这可能是Ⅳ期压力性溃疡呈“火山口”状的合理解释，也是NPUAP对压力性溃疡分期做出新解释的理论依据。

总之，临床实践中，患者家属及医务工作者如果看见患者皮肤已经损伤（3期和4期压力性溃疡时），要认识到在黑痂之下可能已经形成广泛的潜行的深部组织损害。我们相信大家看过上面那个“烂苹果”后，对深部组织损伤的认识一定有了更形象、更深刻、更直接的了解与认识，从而更加准确的知道临床治疗工作。