糖尿病特殊情况及并发症的营养治疗

糖尿病特殊情况及并发症的营养治疗
糖尿病特殊情况及并发症的营养治疗
中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会

一、糖尿病外科手术治疗与营养治疗

(一)推荐意见
1.实施胃转流手术(GBP)的2型糖尿病患者术前应进行营养评估(B)。
2.GBP后,推荐每日口服补充钙制剂1 200~1 500 mg(B)。
3.GBP后,每日推荐口服维生素D制剂3 000 U(A)。
4.GBP后,持续存在营养风险患者,建议进行营养支持(A)。
5.应术前和术后随访期常规检查是否存在维生素B12缺乏(B);如存在维生素B12缺乏,应口服甲基维生素B12(1 000 μg/d)(A)。
6.若出现不明原因贫血时,而常规检测未发现铁缺乏,需检测是否存在维生素B12、叶酸、蛋白质、铜、硒和锌的缺乏(B)。
7.营养管理对GBP术后有较好的治疗作用,术后减重的同时也降低体脂,并有助于血糖水平稳定(D)。
(二)背景
实施GBP 治疗的2 型糖尿病患者易存在营养障碍风险,所以GBP围手术期营养治疗的目的在于降低手术治疗的风险、提高安全性,在术后随访阶段,营养治疗是保证血糖水平达标的长期手段,须重视和规范2型糖尿病GBP治疗过程中实施规范的MNT。
(三)证据
代谢外科医生需遵循规范的减重外科治疗原则,对接受GBP的患者宜采用与营养科、心理科等相结合的多学科诊疗模式。Breznikar和Dinevski[85]研究发现,与单纯限制胃容积的减重手术相比,GBP患者需更严格的围手术期营养评估,规范的术前评估和术前准备有助于术后患者康复。一项随访25年的临床研究说明,GBP术后维生素D治疗有助于改善生活质量[86]。建议选择GBP的减重患者,术前或术后每年检查维生素B12水平[87],如出现维生素B12缺乏则需要补充。研究表明,腹腔镜GBP后,患者需必要的营养治疗,目的是减少营养障碍的发生率[88]。GBP 术后患者若出现原因不明的贫血、易疲劳、顽固腹泻、心肌病或代谢性骨病,则需要检测硒水平[89]。此外,GBP术后复重有较好的治疗作用,减重的同时也可降低体脂含量,有助于血糖水平的稳定。

二、创伤与危重病:应激性高血糖

(一)推荐意见
1.危重病患者接受营养支持治疗时,早期肠内营养有助于应激性高血糖的控制(A)。
2.合并糖尿病的危重病患者接受肠内营养治疗,推荐使用糖尿病适用型肠内营养制剂(B)。
3.合并糖尿病的危重症患者,其血糖相关的风险与无基础糖尿病的患者相似。血糖控制标准如前(B)。
4.建议静脉输入胰岛素以控制危重病患者的应激性高血糖(A)。
5.血糖达到10 mmol/L时即建议开始进行胰岛素治疗,其目标为控制血糖在7.8~10 mmol/L。应定期监测血糖,防止低血糖风险(需要干预的低血糖:3.8 mmol/L)(A)。
6.对于接受肠外营养的糖尿病患者,葡萄糖输注速率应控制在4 mg/(kg•min)以下,葡萄糖占供能比以50%~60%为宜(D)。
(二)背景
创伤及危重症患者常因应激及炎症反应而引起以胰岛素抵抗为主的严重的糖代谢紊乱,表现为血糖增高,称为应激性高血糖。应激性高血糖(大于6.1 mmol/L)不仅是应激反应的结果,也是其促进因素,二者互为因果。因此,在危重症患者的综合治疗过程中,无论是否合并糖尿病,均应注意控制血糖。
(三)证据
1.创伤与危重病所致的应激性高血糖:研究发现,将应激性高血糖危重病患者的血糖严格控制于正常范围(4.4~6.1 mmol/L),可显著降低患者病死和致残率并减少感染发生,该方法称为“强化胰岛素治疗”,并得到多个指南的认可和推荐。但由于强化胰岛素治疗本身可能造成的低血糖也是重要的不良反应,对于血糖控制的目标,一直存在争议。研究发现,控制血糖在 因此,若患者血糖低于3.8 mmol/L,应立即经静脉输注葡萄糖,以避免低血糖相关结局风险。
2.营养治疗与应激性高血糖:Meta分析证实:肠内营养支持方式可更好地控制血糖,接受肠内营养支持治疗的高血糖发生率及胰岛素需要量均低于肠外营养治疗组[92]。因此,在可耐受的情况下,为危重患者提供MNT时,推荐使用肠内营养方式。
3.合并糖尿病的危重症患者的应激性高血糖:随机对照研究显示,高单不饱和脂肪酸肠内营养制剂组的空腹血糖及餐后2 h血糖明显低于研究前和对照组[93]。对于合并糖尿病的危重症患者,如有肠内营养支持指征,推荐使用糖尿病适用型肠内营养制剂。
研究发现,对于合并糖尿病的患者,若血糖控制过于严格(4.4~7.8 mmol/L),其低血糖的发生风险显著较高,病死患者中的低血糖发生率显著高于存活患者(64%比31%)[94]。因此,我们推荐,对于合并糖尿病的患者不应采用过于严格的血糖控制目标,以不高于10 mmol/L为宜。
4.应激性高血糖的血糖控制方法在合并糖尿病的危重症患者,使用糖尿病适用型肠内营养制剂为其提供营养治疗时,其平均血糖水平和餐后血糖峰值均可得到有效控制,临床结局得到改善。
对于肠外营养,通过参考专家意见和(或)生理研究,我们推荐葡萄糖占供能比以50%~60%为宜。接受肠外营养治疗的危重病患者,其血糖控制主要取决于控制碳水化合物的输注速度,葡萄糖输注速度不应超过4 mg/(kg•min)。

三、糖尿病与肠外肠内营养支持

(一)推荐意见
1.糖尿病是导致营养不良及不良临床结局的风险因素,应常规进行营养指标监测和营养评估(A)。
2.糖尿病患者接受肠外肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者一致(D)。
3.糖尿病患者营养支持应首选肠内营养,其中口服营养补充(ONS)简便易行、可操作性好,有助于血糖控制,维持营养状况(D)。
4.应用糖尿病适用型肠内营养制剂,有助于患者的个体化体重管理和血糖、血脂、血压的控制(B)。
5.在血糖监测和血糖控制稳定的情况下,平衡型整蛋白型肠内营养配方也可用于糖尿病患者,但应缓慢持续给予(C)。
6.糖尿病适用型肠内营养配方有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者病情控制,可能对临床结局有益(B)。
7.对于接受肠外营养时合并糖尿病的患者及外科大手术患者,可短期采用允许性低摄入策略,降低总能量至20~25 kCal/(kg•d)(B)。
(二)背景
肠外、肠内营养属于特殊营养支持,一般用于住院患者或有特殊需求的家庭治疗(家庭肠外肠内营养)。急性疾病时,糖尿病患者营养支持的基本原则与非糖尿病患者是一致的,但应更加关注患者的血糖监测和治疗。
(三)证据
1.住院糖尿病患者的营养风险:糖尿病本身是营养不良的一个危险因素。同时,营养不足亦构成糖尿病患者不良结局的影响因素。一般认为糖尿病患者使用肠外肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者没有区别,即经营养筛查和(或)评估后发现存在营养不良或重度营养风险;或经口摄食不足或无法经口摄食超过7 d[95]。对于住院糖尿病患者,应常规进行营养筛查,经筛查发现存在营养不良或重度营养风险,即应制定营养支持计划。
2.糖尿病患者的营养支持:在糖尿病患者的营养支持中,MNT发挥至关重要的作用。与肠外营养相比,肠内营养对血糖代谢的影响较轻。肠内营养可作为糖尿病患者营养支持的首选方法,便于患者的长期营养治疗和综合管理。其中,ONS具有良好的操作性和可执行性,可作为糖尿病患者营养支持的首选方法,便于患者的长期营养治疗和综合管理。ONS能够改善患者营养摄入,增加或减缓体重减少并改善患者的日常活动能力,减少并发症并降低再入院率及死亡率,是经济有益的营养支持方式。一项长达11年的回顾性研究发现,ONS可降低21.0%的住院日、21.6%的住院花费和6.7%的30 d再入院率[96]。研究亦发现,使用糖尿病适用配方的代餐治疗作为生活方式干预的重要手段,可降低整体治疗费用[97]。

英国国家健康与临床优化研究院(NICE)临床指南CG32 指出ONS 的适用人群包括具备以下条件的患者:BMI 代餐治疗作为MNT的组成部分,满足了专业和便捷的双重需求,易于规范化。研究提示,代餐MNT可减轻肥胖者体重,且使用糖尿病适用配方的代餐营养补充治疗可改善空腹、餐后血糖,降低血脂、血压,减小腰围,为患者带来代谢综合获益[98],同时提示体重减轻与代餐数量正相关[55]。
(1)肠内营养管饲:标准的整蛋白型肠内营养制剂,采用麦芽糖糊精等快速吸收的碳水化合物作为总能量的最主要来源(50%~60%),输注时,需要配合相应的胰岛素治疗,并调整营养液的输注速率[99],以避免糖尿病患者出现血糖增高。
糖尿病适用型肠内营养配方通过减慢碳水化合物吸收速度和降低总量,一定程度上降低喂养后血糖升高的峰值,实现协助控制血糖[100]。系统评价发现,无论是短期还是长期应用以及管饲还是经口喂养,糖尿病适用型肠内营养配方使喂养后血糖较使用标准整蛋白肠内营养制剂的患者平均降低1.03 mmol/L,血糖曲线下面积也有显著减少[101]。糖尿病适用型肠内营养制剂的营养素调整特点如下:碳水化合物:采用缓释淀粉替代全部或部分麦芽糊精、提高果糖含量、增加膳食纤维/益生元、低GI,宜降低碳水化合物占供能比例;脂肪:高单不饱和脂肪酸、高多不饱和脂肪酸,宜提高优质脂肪占供能比例。
(2)肠外营养问题:若患者接受肠外营养,应采用静脉泵入胰岛素控制血糖。胰岛素治疗的基本原则,可参考“应激性高血糖”一节。总能量可参照本指南相关部分的推荐意见。对于危重病或外科大手术后应激性高血糖患者,在急性应激期,适当降低能力摄入,有助于控制血糖,并可能降低院内感染的风险。这一策略,被称为“允许性低摄入”。通常,可按能量20~25 kCal/(kg•d)制定营养支持计划。但可能仅应限于短期应用。
碳水化合物的输注主要在于速度控制,尤其是在危重病或外科大手术后应激性高血糖时,葡萄糖输注速度不应超过4 mg/(kg•min)(若体重60 kg,1 h葡萄糖输注不超过14.4 g)。对于大多数无肝功能障碍的糖尿病患者,在常规剂量内应用脂肪乳剂是安全的。

四、糖尿病肾病及透析治疗

(一)推荐意见
1.糖尿病肾病患者应注重整体膳食结构,比单纯强调个别营养素作用更为关键(A)。
2.实施低蛋白饮食治疗,能量摄入应基本与非糖尿病肾病者相似(30~35 kCal/kg)。但是,肥胖患者需适当限制能量(可减少250~500 kCal/d),直至达到理想体重(B)。
3.蛋白的质和量对肾功能有影响,以白肉(鱼和鸡肉类)、蔬菜和奶类为主要来源的低蛋白质饮食,可能有改善蛋白尿的作用(B)。
4.出现显性蛋白尿可适量限制饮食蛋白,推荐蛋白摄入量0.8 g/(kg•d)。慢性肾病3期患者建议实施低蛋白饮食配合酮酸饮食,推荐蛋白摄入0.6 g/(kg•d),并补充复方α-酮酸制剂0.12 g/(kg•d)(B)。
5.严格的或极低蛋白饮食存在蛋白质能量营养不良的风险,应考虑其施行的安全性,或在营养(医)师的监测和指导下进行(B)。
6.采用低蛋白饮食配合α-酮酸制剂能够延缓肾功能损害的进程,减少蛋白尿,改善营养状况,有助于调节钙磷代谢、减轻氮质血症及代谢性酸中毒,并能减轻胰岛素抵抗、改善高胰岛素血症及增加能量生成率(B)。
7.适量大豆蛋白可通过改善总胆固醇、LDL-C和TG,改善炎性标志物C反应蛋白(CRP),减轻蛋白尿(C)。
8.糖尿病肾病者推荐膳食脂肪摄入量:总脂肪供能比低于30%,饱和脂肪低于10%,胆固醇低于200 mg/d(B)。
9.无论处于肾病的哪一阶段,均建议控制HbA1c在7.0%以下(D)。
10.对于肥胖相关肾病的患者,合理体重控制除了能显著持续减重外,还可能减少肾移植的风险(C)。
11.影响糖尿病透析患者存活率的关键因素包括年龄、血糖控制以及其他合并症、卫生保健体系、社会经济水平、营养状态和健康教育水平(B)。
12.推荐使用主观全面评定法(SGA)作为糖尿病合并慢性肾脏病的营养评价工具,同样适用于成年透析及肾移植患者(C)。
13.透析患者能量摄取推荐量与非糖尿病透析患者相似:<60岁35 kCal/(kg•d),>60岁为30~35 kCal/k(B)。
14.透析患者蛋白质推荐量与非糖尿病透析患者相似:血液透析患者为1.1~1.2 g/(kg•d);腹膜透析患者为1.2~1.3 g/(kg•d)(B)。
15.慢性肾病4期的糖尿病患者中普遍存在维生素D缺乏,而充足的骨化醇有助于糖尿病肾病者的血糖控制(C)。
16.部分血液透析患者肉碱代谢存在异常,给予静脉注射左旋肉碱后,可能改善其生活质量(A)。
(二)背景
多项研究发现,蛋白摄入量减少至0.8~1.0 g/(kg•d),可明显减少蛋白尿。无法达到0.8 g/(kg•d)的受试者也因降低了蛋白质摄入量而改善了肾功能。透析患者由于受到营养相关的尿毒症症状的影响,每天的能量及蛋白质摄入量常低于推荐量。
(三)证据
有研究显示,以白肉(鱼类和鸡肉)和蔬菜为主的饮食模式可能降低肾脏损害的风险,对糖尿病患者而言是较好选择[102]。在糖尿病合并大量白蛋白尿的患者中,将蛋白质摄入量减少至0.8 g/(kg•d)以下,可延缓肾功能减退。长期坚持低蛋白饮食的慢性肾功能衰竭者,需关注其营养状态的改变,同时补充适量α-酮酸也有助于维持营养状态。目前尚缺乏有力证据来支持单纯低蛋白饮食改变肾功能和延缓肾脏病的进展,建议低蛋白饮食在营养(医)师的监测和指导下施行。
血脂异常与糖尿病肾病的进展加速相关。随着肥胖程度的增加,导致终末期肾病的风险也相应增加。在血透治疗的第1年,体重的变化与患者的存活率相关,这也说明营养因素在其中的重要作用。透析前给患者提供饮食指导,与患者的生活质量及营养状态关系密切。血液透析和腹膜透析患者推荐的能量摄入依患者体重和年龄而定,正常体重患者,>60岁为30~35 kCal/(kg•d),<60岁者为35 kCal/(kg•d);血液透析蛋白推荐量为1.10~1.25 g/(kg•d),腹膜透析患者为1.2~1.3 g/(kg•d)。然而透析患者每天的能量和蛋白摄入常低于推荐量[103]。
研究显示,充足的钙化醇可能有助于糖尿病肾病治疗中血糖的控制,但还需进一步研究证实,并确定适宜的血清维生素D水平[104]。影响透析患者存活率的关键因素包括:年龄、糖尿病病情及其他合并症、卫生保健体系、社会经济水平、营养和健康教育。一项通过调查未患糖尿病的血透患者膳食中能量摄入量(DEI)和蛋白质摄入量(DPI)的研究发现,体细胞指数(BCMI)受能量摄入的影响更为显著。高能量摄入的血透患者,不论其蛋白质摄入高低,其BCMI都能很好的维持。
在排除糖尿病、进食和吸收障碍以及恶性肿瘤的情况下,对腹透患者给予不同的膳食处方都未能达到营养(医)师建议的水平,这可能是由于食欲降低导致进食受限所致。

五、糖尿病合并心血管疾病

(一)推荐意见
1.糖尿病合并高血压的患者营养管理措施与普通高血压患者相似(D)。
2.高尿酸血症作为胰岛素抵抗的一项组分,也是糖尿病和心血管疾病的危险因素(B)。
3.降低糖尿病患者心血管疾病风险的生活方式包括:
减轻(如果超重)并保持体重、健康饮食、戒烟、适量饮酒、增加活动量、控制血压(<130/80 mmHg)、控制HbA1c(<7.0%)(B)。
4.糖尿病及糖尿病合并高血压的患者需限制每日钠摄入量 5.对于合并脂代谢异常的糖尿病患者,应减少饱和脂肪酸、反式不饱和脂肪酸及胆固醇摄入量;增加ω-3不饱和脂肪酸,膳食纤维及植物甾醇摄入量;控制体重;增加活动量(B)。
6.坚持地中海饮食可升高HDL-C,降低TG及血压,同时降低空腹血糖及胰岛素抵抗(A)。
7.低血糖指数(LGI)膳食模式,有助于降低LDL-C(B);对于2型糖尿病,LGI饮食和低碳水化合物饮食有助于升高HDL-C(A);严格的素食饮食可帮助2型糖尿病患者有效控制血糖及血脂(A);DASH 饮食有助于升高HDL- C,降低LDL-C及TG(A)。
8.对于调整血糖及调整膳食后仍存在高LDL-C和(或)高TG血症的患者,应考虑结合药物治疗(A)。
9.应关注高果糖摄入量对血尿酸水平升高的影响(B)。
(二)背景
糖尿病患者的常见大血管并发症包括高血压,脂代谢紊乱是造成心血管并发症的主要危险因素。此外,高尿酸血症被认为是增加糖尿病发病率的另一危险因素,血清尿酸水平也被认为是糖尿病发病的一项独立危险因素。
(三)证据
为了降低糖尿病患者心血管并发症的发病率,必须对其危险因素进行干预。研究显示,对于2型糖尿病合并高血压患者,严格控制血压可使糖尿病相关终点事件的发生率下降24%,而强化控制血糖仅使糖尿病相关终点事件下降12%。因此,严格控制血压比强化控制血糖更为重要[105]。可以降低糖尿病患者心血管疾病风险的生活方式包括:
1.BMI 需保持在18.5~23.9 kg/m2,超重或肥胖患者要减重。
2.健康饮食:(1)限制脂肪:总脂肪量应占总能量的20%~35%,饱和脂肪酸的摄入量应占全部脂肪摄入的10%以下,或全天总能量的7%以下;反式脂肪酸摄入量应少于总能量的1%,膳食胆固醇每天不超过200 mg。同时应增加n-3不饱和脂肪酸摄入,可溶性膳食纤维每天10~25 g,植物固醇每天2 g。对于合并高血压的糖尿病患者,还应限制钠盐摄入。
(2)DASH饮食:有助于降低血压,同时具有升高HDL-C、降低LDL-C及TG的作用,从而显著降低心血管疾病、卒中的发病率。
(3)坚持地中海饮食:有助于升高HDL-C,降低TG及血压,同时降低空腹血糖及胰岛素抵抗。
(4)LGI或低血糖负荷(LGL)膳食:多项研究发现,LGI膳食可有效降低糖尿病患者血LDL-C,并改善血HDL-C,从而降低糖尿病和心血管疾病危险[106]。戒烟、适量饮酒、增加活动量、控制血压(<130/80 mmHg)、控制HbA1c(<7.0%)[107]。
尿酸是嘌呤代谢的终产物,尿酸过高可引起痛风及泌尿系统结石。高果糖糖浆食品(多种富含果糖的饮料及果汁、蛋糕等)的摄入会升高血尿酸水平,增加痛风患病风险。

六、糖尿病合并神经病变

(一)推荐意见
1.维生素B12的衍生物(甲钴胺)可改善糖尿病患者自发性肢体疼痛、麻木、神经反射及传导障碍(B)。
2.α-硫辛酸可改善临床症状和周围神经病变的神经功能缺损(D)。
3.维生素D对于神经病变的影响尚不明确(D)。
(二)背景
糖尿病神经病变(DPN)是糖尿病常见的慢性并发症。其临床症状主要表现为肢体麻木、疼痛、感觉减退等,严重者合并感染、坏疽甚至截肢,严重影响患者的生活质量,给患者家庭带来负担。
(三)证据
研究发现糖尿病周围神经病变患者给予甲钴胺治疗,自发性肢体疼痛,麻木改善率达到73%及75%,神经反射及传导障碍也有一定程度改善。甲基维生素B12可明显改善糖尿病周围神经病变的临床症状和体征、改善某些周围神经传导速度,且疗效优于其他B族维生素。但仍有待进一步大样本、高质量的多中心随机双盲对照试验的证实。
α-硫辛酸可显著的改善临床症状和周围神经病变的神经功能缺损。有研究发现,给予维生素D保守治疗3个月后,疼痛评分下降了50%[108]。随后一项大规模研究发现在调整了人口因素、肥胖、共同发病率、使用药物控制糖尿病和神经病变后,维生素D不足和自我报告的周围神经病变相关[4]。但这项研究存在局限性,因此需要更多的大样本研究加以证实。

七、糖尿病合并低血糖

(一)推荐意见
1.尽管碳水化合物都可改善低血糖,但对有意识的低血糖患者仍首选葡萄糖(15~20 g);如治疗15 min后仍为低血糖,应再次给葡萄糖;一旦血糖恢复正常,需继续添加一餐或点心,以防止低血糖复发(A)。
2.为减少低血糖风险,避免空腹饮酒(B)。3.对于使用胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗且运动前血糖监测 4.2型糖尿病患者摄入蛋白可增加胰岛素反应,但不增加血浆葡萄糖浓度,因此,蛋白食物不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖发生(B)。
5.LGI饮食可改善血糖控制且不增加低血糖风险(B)。
(二)背景
接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L属于低血糖范畴。低血糖可表现为交感神经兴奋和中枢神经症状。老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。低血糖仍是住院糖尿病患者治疗达标的主要障碍。
(三)证据
胰岛素及促胰岛素分泌剂的应用、运动量增加、酒精摄入量增加、饥饿和器官功能衰竭,均可能是低血糖发生及加重的因素[109]。对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者,应该适当放宽血糖控制的目标,以确保至少避免在近几周内再次发生低血糖。
急性酒精摄入会增加磺脲类治疗的患者发生低血糖的危险。对于药物治疗的糖尿病患者应避免酗酒和空腹饮酒。正在使用胰岛素及胰岛素分泌剂的患者,饮食、体力活动和口服药物的改变都会导致低血糖的发生。治疗低血糖,葡萄糖是首选。摄入15~20 g葡萄糖可在10 min内缓解低血糖症状[110]。如果治疗15 min后仍为低血糖,应再次给予葡萄糖。当血糖正常后,患者可继续添加正常饮食或点心一次,以防止低血糖复发[50]。
蛋白不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖的发生。在治疗方式上,低血糖症的治疗需要口服迅速吸收葡萄糖,如果患者出现吞咽困难,可由受过训练的家庭成员或医务人员给予胃肠胰高血糖素;反应迟钝的患者,应静脉注射葡萄糖。磺脲类药物或大剂量胰岛素导致的低血糖患者需要住院观察,以预防迟发的低血糖[100]。睡前加餐可预防使用胰岛素的1型成人糖尿病的夜间低血糖[50]。一项针对11项随机对照研究的系统评价发现低GI饮食与低血糖的发生无明显相关,低GI饮食可以改善血糖且不会影响低血
糖发生风险[111]。

 

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