癌性伤口的护理

来源：银香茶人博客

1.概述:

癌性伤口也称为恶性皮下伤口，定义为上皮组织完整性被恶性肿瘤细胞破坏。表现为不愈合的伤口或着不断扩大的创面。癌细胞侵入皮肤组织可导致皮肤完整性丧失、功能丧失及肿瘤生长变形。最常见的表现为真菌状损害(菜花状)和溃疡性损害。

(1)真菌状损害：恶性肿瘤穿透上皮导致一个突出结节，伴有怪异的生长，易出血、感染和难闻的渗出液。

(2)溃疡状损害：是恶性肿瘤浸润皮肤形成凹陷或腔穴，组织脆弱、易出血、易感染、渗液多、难闻气味。

2.癌性伤口形成因素：

(1)皮肤局部原发黑色素瘤皮肤癌；

(2)皮肤局部原发磷状上皮癌；

(3)颈部淋巴瘤；远处癌细胞随淋巴血液转移浸润皮肤所造成(淋巴瘤和肉瘤)淋巴瘤；

(4)局部器官浸润(乳腺癌)；

(5)慢性伤口恶变—高达2%的慢性创面会恶变，最常见的是鳞状上皮癌。慢性刺激导致肿瘤启动的因素，可疑溃疡伤口边缘活检是诊断依据。恶变可能发生在瘢痕、烧伤创面、窦道、慢性骨髓炎甚至接种的部位。可能是误诊误治，延误病情。恶变伤口首选手术治疗。

(6)原发癌病灶切除不彻底。肿瘤手术后残留癌细胞(种植)进一步生长导致组织异常增生、破溃、感染；在手术切口部位，肿瘤复发溃烂时可发展为一个不愈合的外科手术伤口；肿瘤切口复发。

3.癌性伤口特征

(1)具有侵蚀性：侵蚀周围正常组织

(2)与正常组织界限难以区分(良性包膜)

(3)生长快速

(4)在体表形成隆起的包块和皮肤溃疡，常伴有感染、特殊的臭味、易出血、渗液多

4.癌性伤口治疗,采取积极治疗措施：

(1)手术首选。不能手术者化疗或者放疗。

(2)放疗可以缩小瘤体，减少渗出，缓解疼痛。当瘤体缩小时，边缘可以出现愈合。

(3)不能治愈姑息性伤口尽量满足病人要求，通过减轻疼痛、防治感染、防治出血、消除臭味管理渗液等来改善患者生存质量。

(4)心里治疗对提高生活质量很关键。尽管症状被控制，组织损毁强烈刺激患者及家属心里，不能否认进行性疾病表现，会导致忧郁、羞愧、窘迫、孤独。医生换药中间态度能很大程度上影响患者的心态和对疾病态度。

(5)注意：坚定信心，采取积极方式鼓励患者，避免表现对患者嫌弃；尽可能包容，以减少患者孤立感；换药时发现情绪悲观，转移注意力；尊重患者人格，保护隐私和尊严；帮助患者正确对待病情恶化。

5.癌性伤口护理难点

(1)有癌细胞生长，处理时保护周围组织，防止扩散和种植。

(2)伤口血管受到肿瘤细胞侵蚀，出血难以控制，侵犯大动脉时可出现致命性出血。

(3)伤口出现多种细菌混合感染，出现恶臭。

(4)放疗和化疗影响伤口愈合。

(5)伴有营养不良影响伤口愈合。

(6)没有给予姑息治疗的发展性肿瘤出现坏死和感染导致渗液和恶臭难以控制。

6.对患者所处环境和护理有效性进行评估：

(1)环境—医院、家中；

(2)护理者—专科护士还是家属；

(3)治疗状况—有无放化疗；

(4)潜在因素—舒适度和生活质量；

(5)护理产品是否足够。

7.伤口护理管理要求：美观、舒适度、出血、感染、渗液和气味。

(1)审美学:

癌症是一种可怕的疾病，特别是见到真菌样或者溃疡性皮肤损害时更是恶性刺激。美观涉及患者自尊和生活质量。敷料选择对于患者舒适和美观，频繁的更换敷料或者不能有效处理过多的渗液和气味会严重降低病人生活质量。

护理方法：头颈部的肿瘤伤口更难处理，选择敷料考虑舒适性、粘贴性、美观和保持自尊的需求；颜面部伤口唾液分泌量多时候，可以使用造口袋收集；痛觉敏感，可让患者自己选择揭除敷料方式(快或慢)，频繁更换敷料的，伤口周围贴水胶体，敷料贴在上面，保护周边皮肤，减少揭除敷料疼痛。

(2)舒适护理：

了解是不舒适还是疼痛；疼痛是肿瘤引起，还是敷料引起或者由于更换敷料引起；使用疼痛量表进行评估。

疼痛护理：必须明确疼痛的原因、疼痛的程度，报告医生，按照医嘱给予止疼药；肿瘤引起疼痛可用恰当的药物处理；敷料更换引起疼痛尽可能降低。

舒适护理：根据伤口情况可以选择藻酸盐、水胶体、水凝胶和泡沫；更换敷料动作轻柔、并分散病人注意力、敷料与伤口粘连时先湿润再揭除避免疼痛和出血；周围皮肤保护：保护膜(皮肤完整和损伤时选择不同)。皮肤发红烧灼感时使用水凝胶；感染臭味使用碘及含碳敷料；必要时在更换敷料时使用止疼剂。

(3)出血:

恶性肿瘤侵犯动脉或者大静脉破裂所致的出血可能会威胁生命。保护脆弱组织周围的脆弱血管是重要的。结痂的癌性伤口物理或化学清创收到质疑，痂能保护组痂下织结构，如果去除，增加出血的危险。

护理方法：如果有出血出现，需要评估出血的来源、出血量和可能出现的结果；伤口敷料选择不粘伤口保护性的敷料，还要注意对伤口区域整个的保护，敷料外加绷带固定，避免摩擦脆弱区域的组织，穿宽松的棉质内衣；少量出血可以采取压迫止血和局部止血措施；出血量较大的伤口请外科医生查明原因，并按医嘱局部或全身使用止血药物；止血敷料有：藻酸钙、止血海绵、硝酸银棒，藻酸钙与渗液和血液相互作用，钙离子参与凝血过程而起止血作用，形成凝胶对伤口有保护作用；对有出血危险的病人，建议自备深色毛巾，必要时覆盖伤口敷料外吸收出血。

(4)感染：

癌性伤口由于组织失去活性或腐烂而极易感染。所有癌性伤口都有细菌定植。没有出现临床感染症状时(局部：红肿热痛、渗出增多、气味增加及全身症状发热、白细胞计数增加等)不提倡全身使用抗生素。

护理方法：全身抗生素根据细菌培养结果遵医嘱。局部处理小心清除坏死组织、温和冲洗(双氧水、生理盐水、安而碘、生理盐水、庆大霉素)、充分引流。使用抗感染敷料(碘或银)。清创液选择生理盐水冲洗，利用液体的漂浮性和流动性去除异物、血块、组织碎片分泌物，达到初步清洁。使用消毒剂：3%双氧水价格低廉，是一种含氧消毒剂，利用新生氧清除组织浅层的污物和组织碎屑，且有止血和逆转急性炎症的作用。含碘消毒剂效果佳，没有明显细胞毒副作用。清创过程中，通过双氧水擦洗、生理盐水冲洗、碘消毒和坏死组织清除，可以消除创面大部分细菌改善创面愈合环境。

(5)气 味：

气味难闻或者恶臭是癌性伤口最令人烦恼并发证。刺激嗅觉，导致恶心，病人及家属难以接受，可能导致社交孤立状态。气味可以来自伤口感染、坏死组织或与肠道相通的瘘管。

恶臭常混合感染引起如金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。

护理方法：去除腐败的坏死组织有助于减轻恶臭，清创必须小心。

坚硬的结痂有助于裹住气味不扩散，但会阻碍伤口愈合，对有可能愈合的伤口小心的清创处理。敷料的选择首先抗感染敷料。其次可以使用气味控制剂，伤口局部、全身及环境中都可以使用。有碳过滤的造口袋、含碳敷料、茶叶袋吸附臭味。使用空气清新剂改善空气气味。

(6)渗液：

癌性伤口血管丰富、血管通透性增加，局部充血和伤口坏死组织成为细菌过度繁殖的培养基，感染或炎症反应会产生过多渗液。渗液增加降低病人生活质量，更换敷料次数增加，容易出现疲乏。

护理方法：评估渗液类型、量、颜色、气味、粘稠度；感染控制、瘘管的处理、控制水肿；使用造口袋对控制此问题和减少更换敷料的频率是经济有效的办法，需要选择恰当的适应症；腔洞伤口填充高吸收敷料藻酸盐银离子、爱康扶银离子敷料；没有出血的伤口用碘，含碳或含碘的油纱；个体情况创造性的干预。

8.护理效果评价：

对大多数患者来说伤口完全愈合并不是护理工作追求的结果。保持患者良好的心态，控制疼痛是护理的目的。

9.癌性伤口预防措施：

癌症知识普查早期发现；对从业者教育，可疑伤口病理检查早确诊；增加从业者处理伤口病变的有关知识。