控制血糖2:药物治疗

根据最新的糖尿病流行病学调查,我国糖尿病发病率为11.6%,2型糖尿病占95%左右。对糖尿病患者进行糖尿病教育是重要的基本措施之一,让患者认识到糖尿病是终身疾病,目前不能根治,治疗需持之以恒。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求,学会正确使用便携血糖计,掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求,学会使用降糖药物的注意事项和胰岛素的注射技术,从而在医务人员指导下长期坚持合理治疗。

目前糖尿病主要的治疗手段分为三种:饮食治疗、药物治疗及运动治疗。本文在这里将介绍药物治疗:

一、口服降糖药物

  • 促泌剂

促泌剂包括磺脲类(SUs)和氯茴丙酸类,磺脲类目前主要包括格列喹酮,格列齐特,格列美脲等,其作用机制是通过刺激胰岛β细胞,增加体内胰岛素水平从而降糖。

氯茴丙酸类包括瑞格列奈,那格列奈,米格列奈,作用机制是通过刺激胰岛素早时相分泌降低餐后血糖,更适合我国以餐后血糖高的临床特点。

磺脲类药物治疗2型糖尿病患者可改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷,增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性,故认为可能有胰外降血糖作用。

2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制;如已应用胰岛素治疗,其每日用量在20-30U以下;对胰岛素抗药性或不敏感,胰岛素每日用量虽超过30U,亦可试加用磺脲类药物。

本类药物不适用于1型糖尿病患者,2型糖尿病患者合并严重感染,酮症酸中毒,高渗性昏迷,进行大手术,伴有肝肾功能不全,以及合并妊娠的患者。

  • 双胍类药物

常用的双胍类药物像降糖片、甲福明、迪化糖锭、美迪康、君力达等。

双胍类药物主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善胰岛素抵抗而降低血糖,但不影响血清胰岛素水平,对血糖在正常范围内者无降血糖作用,单独应用不引起低血糖,与磺脲类合用则可增强其降糖作用。

双胍类是肥胖或超重的2型糖尿病患者第一线药物。单用双胍类或磺脲类有一定效果但又未达到良好控制者,可联合应用这两类药物。1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中,如血糖波动较大,加用双胍类有利于稳定病情。

由于双胍类药物促进无氧糖酵解,产生乳酸,在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下易诱发乳酸性酸中毒,因此对有上述情况的患者忌用,对老年患者也应小心使用。

  • α-葡萄糖苷酶抑制剂

常用的α-葡萄糖苷酶抑制剂主要是阿卡波糖、伏格列波糖。这类药物通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延缓碳水化合物的吸收,降低餐后高血糖。可作为2型糖尿病的第一线药物,尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。本类药可单独应用,也可与sus或双胍类合用,还可与胰岛素合用。

  • 噻唑烷二酮(TZD)类

TZD类也称格列酮类药物,为胰岛素增敏剂。常用的TZD类有吡咯列酮和罗格列酮。主要作用是增强外周组织对胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗而降低血糖。并能改善与胰岛素抵抗有关的多种心血管危险因素。TZD类主要用于使用其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病特别是有胰岛素抵抗的患者,可单独使用,也可与磺脲类或胰岛素联合应用。该类药物应用过程中须密切注意肝功能。


二、胰岛素治疗

  • 胰岛素制剂分类

按起效作用快慢和维持作用时间胰岛素制剂可分为三类。

短效型(速效型)胰岛素:为可溶性,皮下注射30min后开始起作用,高峰浓度在2h-4h,持续作用5h-8h,随剂量增大持续时间可延长,胰岛素是惟一可经静脉注射的胰岛素,可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。

中效胰岛素制剂:有低鱼精蛋白锌胰岛素和慢胰岛素锌混悬液。只能用于皮下或肌肉注射,注射后2-4h起效,高峰浓度在6-12h,可持续24h。

长效胰岛素制剂:鱼精蛋白锌胰岛素注射液(PZI),只供皮下和肌肉注射,注射后4-6h起效,高峰浓度在14-20h,作用持续24-36h。

  • 胰岛素适应证:
  1. 型糖尿病;
  2. 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时;
  3. 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外;
  4. 因伴发病需外科治疗的围手术期;
  5. 妊娠和分娩;
  6. 2型糖尿病患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制;
  7. 全胰腺切除引起的继发性糖尿病。
  • 胰岛素制剂使用注意事项
  1. 注意当从动物胰岛素改用人胰岛素制剂时,发生低血糖的危险性增加,应严密观察。
  2. 胰岛素制剂类型、种类、注射技术、胰岛素抗体、注射部位、患者反应性差异等均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和作用维持时间。腹部注射吸收最快,其次分别为上臂、大腿和臀部。
  3. 胰岛素不能冰冻保存,避免温度过高、过低(不宜2℃或30℃)及剧烈晃动。
  4. 我国常用制剂有每毫升含40U和100U两种规格,使用时应注意注射器与胰岛素浓度含量匹配。
  5. 某些患者需要混合使用短、中效胰岛素,市场上有各种比例的预混制剂,可按患者情况选用。
  6. 胰岛素“笔”型注射器使用预先装满胰岛素的笔芯,因此不必抽吸和混合胰岛素。胰岛素笔可以使用短效、中效或预混胰岛素,使用方便且便于携带。
  • 使用原则和剂量调节

无论哪一种类型糖尿病,胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行,并按患者反应情况和治疗需要作适当调整。

对2型糖尿病患者,可选用中效(NPH或Lente)胰岛素,每天早餐前30min皮下注射1次,开始剂量约为4-8U,根据尿糖和血糖测定结果每隔数天调整胰岛素剂量,直至取得良好控制。

  • 胰岛素的副作用
  1. 低血糖反应:胰岛素的主要副作用是低血糖反应,与剂量过大和(或)饮食失调有关,多见于1型糖尿病患者,尤其是接受强化胰岛素治疗者。糖尿病患者及家属应熟知此反应,尽早发现及处理。要注意识别Somogyi(苏木杰反应)现象,以避免发生胰岛素剂量调节上的错误。
  2. 视力模糊:部分患者注射胰岛素后视力模糊,为晶状体屈光改变,常于数周内自然恢复。
  3. 脂肪营养不良:这是少见的局部副作用,在注射部位呈皮下萎缩或增生,停止在该部位注射后可缓慢自然恢复。为防止其发生,应经常更换注射部位。使用高纯度人胰岛素制剂后过敏反应和脂肪营养不良甚少发生。
  4. 肥胖最容易出现的副作用就是体重增加,腹部发胖,尤其是老年人更容易出现肥胖。
  5. 食欲增加
  6. 双下肢浮肿在开始应用胰岛素后有少数患者会出现轻重不同的双下肢浮肿,是水钠潴留造成的,经过一段时间后可以逐渐消失,如尿常规检查结果正常可不必处理,如一直不能消肿,也可以应用6542等药物以改善微循环,如果有肾脏病应该及时治疗。
  7. 高胰岛素血症:无论是内源性或外源性高胰岛素血症均会促进动脉粥样硬化的发生和发展,尤其身材比较肥胖的患者就更应该严格掌握胰岛素用量,最好与双胍类降糖药物或拜糖平联合应用,以减少胰岛素用量,从而减少其高胰岛素血症的发生。

总之:严格控制饮食是治疗糖尿病的基础,也是最重要的一环。不管是吃降糖药或是打胰岛素,都需要进行饮食调节血糖,使药物治疗才能发挥应有的疗效。

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