敷料发展的三个时代

中山大学附属第一医院   王维平教授

一  干性敷料时代

近百年来，人们认识到处理伤口需要用干洁的敷料来覆盖创面，以保护伤口不再受到再次的损伤，并且保护伤口已形成的血痂。此种方法实际上仅仅是保护伤口外层形成的保护痂，而使伤口自行愈合。干性伤口敷料的代表作就是纱布。纱布来源于植物棉花，容易清洁和消毒，而且透气，又有一定的吸附性。所以，近百年来全球都在使用这种敷料至于其他的纱布棉垫和带有不粘层的纱布都是在这种纱布的基础上发展而来的。

二 湿性敷料时代（被动引流敷料时代）

三十多年来随着医学研究的发展，人们逐渐认识到了创面的修复需要一定的环境，就类同于植物的生长一样，不但需要基底丰富的营养，而且需要一定的环境，潮湿温暖的环境有利于肉芽组织的生长和上皮组织的爬行，所以“湿性环境”的理念越来越深入人心，被广大的医护人员所接受。基于这种需要，各种湿性敷料应运而生。在其推广阶段，也被誉为现代敷料。在“湿性环境”理念成熟的过程中，伤口渗出液的问题也越来越受到了关注。如何处理好渗出液的问题也是治疗伤口的重要部分，湿性敷料本身也多有吸收渗出液的功能，被视作负压引流。但是很明显，这种负压引流作用是由于敷料本身的吸附作用产生的，它的负压值比较低，往往可能只有几个到十几个mmHg。

这种现象有人也称为敷料的“虹吸作用”。从整个伤口来看，这种引流作用仅仅局限于伤口本身，而对伤口的深层组织并没有太大的作用。由于这种引流作用来源于敷料本身，可以被看作是被动引流。所以这一类敷料也可以称作是被动引流敷料。它比较干性敷料是一种进步。首先在伤口愈合的理念上是进步了，符合了伤口愈合的客观规律。所以目前在全世界，这种被动引流的湿性敷料使用的越来越普遍。几乎在所有的发达国家主要是使用这类敷料。

三  可控的主动引流敷料时代

近二十年来，医学发展逐渐发现对伤口组织深层实施一定的负压引流，可以促进伤口更快的愈合。其代表作是“封闭式负压引流”。（也被简称为VSD，VAC，NPWT等）。这种方式首先是基于伤口湿性环境理念之上的。人们知道所有的伤口，尤其是慢性感染性伤口都会形成周边软组织的感染水肿，甚至蜂窝织炎，这种状况使伤口周边的毛细血管受压，不但不利于伤口的愈合，而且致使伤口进一步恶化。伤口内的负压使伤口周围水肿组织的液体流向伤口内的填充材料，致使伤口周围组织毛细血管的压迫解除，毛细血管重新开放即增加了血流，有利于肉芽的生长和组织的修复。再者这种伤口里的负压对于伤口深层组织形成了一种波纹递减式的负压状态，使原来组织破坏所产生的毒素有害因子等的流向不是从伤口向组织深层流动，而是被吸引到了伤口内。这样就减少了伤口内产生的毒素流向全身，也就大大减低了伤口的损害对全身的影响。这也就是封闭式负压引流技术明显的减少了抗生素使用的原因。另外，研究发现，110mmHg~140mmHg的负压可以刺激肉芽组织生长。还有研究表明这种主动引流的负压可以使伤口周围的血循环增加四倍。从上述诸多因素不难看出主动引流敷料比被动引流敷料有更大的优势。在外科学中，充分引流的理念是处理所有感染性伤口的经典理念，封闭式负压引流技术从技术上充分体现了这一点。另外，主动引流在加以冲洗的方法，大大减低了伤口细菌的定值，这也是这项技术的优势因素之一。但是很多专家和临床医务工作者也发现主动引流固然有其不可替代的优点，但是如果使用不当，可以促使伤口“干枯”，加速老化，创面大者，使组织液丢失，血浆蛋白降低。所以对于不同类型的伤口，以及愈合的不同阶段必须根据伤口愈合的客观情况来调整负压大小。这也被称为可控的主动引流。可控的主动引流又引申出了另一个观念，即“渗出液管理”。可控的主动引流敷料已经为越来越多的临床工作者所认可。她已经从创伤骨科等专业性比较强的临床外科发展成为可以在床边”门诊”基层医院，可以推广的一种新型敷料。而且它的形式不但是在手术室可以应用，也可以在一些小的常见伤口使用。它的类型可以用大 中 小来分类。

可以预见可控的主动引流敷料其前景是广阔的，它不但引领了敷料生产企业的革命，而且提高了医护人员及全民对伤口的认识。